临时占用道路及公共场地申请、审理表

申请单位（人）

联系人

电  话

单位地址

事    由

占用地点

占用面积

占用时间

     年    月   日至     年   月    日

申请材料

□安全承诺书；□占用场地协议；□营业执照复印件；□相关部门的许可文件；□市城管局定点意见书；□实景效果图（现状图及设置效果图）；□其它：                                                                。

申请人（签名盖章）：

年    月    日

以下由许可机关填写

勘  察

意  见

勘察人：                       年   月   日

部 门

意 见

                                          （印章） 

负责人：                      年   月   日